โรงเรียนอมตวิทยา
121 หมู่ 4 ตำบลหนองสองห้อง อำเภอหนองสองห้อง จังหวัดขอนแก่น 40190
โทรศัพท์ 043-491036 , 092-4934858
  ใบสมัครเรียน
  -----------------------------------------------------------------------------------------
 
 
1.ข้อมูลส่วนตัวผู้สมัคร
  ชื่อ-นามสกุล : เด็กชายวีระยุทธ นาบำรุง   
  รหัสประจำตัวประชาชน :1407800019432     วันเดือนปีเกิด :  25พฤษภาคม2547
  ชาย        สัญชาติ :  ไทย      ศาสนา :
  ความสามารถพิเศษ :-เตะฟุตบอล     ความพิการ : -
   
2.ข้อมูลที่อยู่ตามทะเบียนบ้าน
  บ้านเลขที่ : 169  หมู่ : 2   ชื่อหมู่บ้าน : บ้านหนองบะยาว    
  ตำบล :ดงเค็ง   อำเภอ : หนองสองห้อง
  จังหวัด :ขอนแก่น   รหัสไปรษณีย์ :
  เบอร์โทรศัพท์ :0842163930     Email :
   
3.ข้อมูลการศึกษา
 
  ที่อยู่สถานศึกษาเดิม : ตำบล : หนองสองห้อง  อำเภอ : หนองสองห้อง  จังหวัด : ขอนแก่น
   
4.ข้อมูลด้านครอบครัว
  ชื่อ-นามสกุล บิดา : นาย วีระชน อันไธสง   อาชีพ : รับจ้าง  เบอร์โทร : 
  ชื่อ-นามสกุล มารดา :นางสาว จริยา นาบำรุง   อาชีพ : รับราชการ  เบอร์โทร : 
  ผู้ปกครอง (กรณีไม่ได้อยู่กับบิดา-มารดา)
  ชื่อ-นามสกุล ผู้ปกครอง :-   อาชีพ :-   เบอร์โทร : 
   เกี่ยวข้องเป็น :  -
  อยู่บ้านเลขที่ :-  หมู่ :ชื่อหมู่บ้าน :  -   
  ตำบล : -   อำเภอ : -  จังหวัด : -   รหัสไปรษณีย์ : -
     
5.ข้อมูลการสมัครเรียน
  ระดับที่สมัคร :มัธยมศึกษา      
  โปรแกรมวิชาที่สมัคร :โปรแกรมห้องเรียนกีฬา Sport Program ( SP )
 
   
6.หลักฐานการสมัครเรียน  ***ต้องเตรียมเอกสารนี้ ไปยื่นให้กับเจ้าหน้าที่รับสมัคร
 
[   ] สำเนาบัตรประจำตัวประชาชน 1 ฉบับ    * [   ] สำเนาบัตรประจำตัวประชาชนของผู้ปกครอง 1 ฉบับ   * 
[   ] สำเนาบัตรทะเบียนบ้าน 1 ฉบับ    * [   ] สำเนาบัตรทะเบียนบ้านของผู้ปกครอง 1 ฉบับ     *
[   ] ใบ ปพ.1 (ฉบับจบ ม.3 หรือ ฉบับจบ ม.6) [   ] ใบรับรองผลการเรียน (ปพ.3) 1ฉบับ
[   ] รูปถ่ายขนาด 2นิ้ว 2แผ่น  
                                        
 
ลงชื่อ .........................................
   ( ...............................................)
ผู้สมัคร
   
***หมายเหตุ เมื่อการสมัครเสร็จสมบูรณ์ให้ผู้สมัคร นำใบสมัครนี้พร้อมด้วยเอกสารหลักฐานที่ใช้ในการสมัครเรียน ไปยื่นที่โรงเรียนอมตวิทยา เพื่อให้เจ้าหน้าที่ยื่นยันการสมัครอีกครั้งหนึ่ง