โรงเรียนอมตวิทยา
121 หมู่ 4 ตำบลหนองสองห้อง อำเภอหนองสองห้อง จังหวัดขอนแก่น 40190
โทรศัพท์ 043-491036 , 092-4934858
  ใบสมัครเรียน
  -----------------------------------------------------------------------------------------
 
 
1.ข้อมูลส่วนตัวผู้สมัคร
  ชื่อ-นามสกุล :    
  รหัสประจำตัวประชาชน :     วันเดือนปีเกิด :  
          สัญชาติ :        ศาสนา :
  ความสามารถพิเศษ :     ความพิการ :
   
2.ข้อมูลที่อยู่ตามทะเบียนบ้าน
  บ้านเลขที่ :   หมู่ :   ชื่อหมู่บ้าน :     
  ตำบล :   อำเภอ :
  จังหวัด :   รหัสไปรษณีย์ :
  เบอร์โทรศัพท์ :     Email :
   
3.ข้อมูลการศึกษา
 
  ที่อยู่สถานศึกษาเดิม : ตำบล :   อำเภอ :   จังหวัด :
   
4.ข้อมูลด้านครอบครัว
  ชื่อ-นามสกุล บิดา :    อาชีพ :   เบอร์โทร : 
  ชื่อ-นามสกุล มารดา :   อาชีพ :   เบอร์โทร : 
  ผู้ปกครอง (กรณีไม่ได้อยู่กับบิดา-มารดา)
  ชื่อ-นามสกุล ผู้ปกครอง :   อาชีพ :   เบอร์โทร : 
   เกี่ยวข้องเป็น :  
  อยู่บ้านเลขที่ :  หมู่ :  ชื่อหมู่บ้าน :     
  ตำบล :    อำเภอ :   จังหวัด :    รหัสไปรษณีย์ :
     
5.ข้อมูลการสมัครเรียน
  ระดับที่สมัคร :      
  โปรแกรมวิชาที่สมัคร :
 
   
6.หลักฐานการสมัครเรียน  ***ต้องเตรียมเอกสารนี้ ไปยื่นให้กับเจ้าหน้าที่รับสมัคร
 
[   ] สำเนาบัตรประจำตัวประชาชน 1 ฉบับ    * [   ] สำเนาบัตรประจำตัวประชาชนของผู้ปกครอง 1 ฉบับ   * 
[   ] สำเนาบัตรทะเบียนบ้าน 1 ฉบับ    * [   ] สำเนาบัตรทะเบียนบ้านของผู้ปกครอง 1 ฉบับ     *
[   ] ใบ ปพ.1 (ฉบับจบ ม.3 หรือ ฉบับจบ ม.6) [   ] ใบรับรองผลการเรียน (ปพ.3) 1ฉบับ
[   ] รูปถ่ายขนาด 2นิ้ว 2แผ่น  
                                        
 
ลงชื่อ .........................................
   ( ...............................................)
ผู้สมัคร
   
***หมายเหตุ เมื่อการสมัครเสร็จสมบูรณ์ให้ผู้สมัคร นำใบสมัครนี้พร้อมด้วยเอกสารหลักฐานที่ใช้ในการสมัครเรียน ไปยื่นที่โรงเรียนอมตวิทยา เพื่อให้เจ้าหน้าที่ยื่นยันการสมัครอีกครั้งหนึ่ง